فيراكارد 40
-
الاسم الكيميائي:
فيراباميل -
الزمرة العلاجية:
الأدوية القلبية والوعائية -
الزمرة الدوائية:
مضادات لانظميات زمرة 4 - حاصر قنوات الكالسيوم -
الشكل الصيدلاني:
مضغوطات -
التركيب:
فيراباميل 40ملغ
فيراكارد
مضغوطات ملبسة بالفيلم
فيراباميل هيدروكلورايد
1-التركيب:
فيراكارد 40- مضغوطات ملبسة بالفيلم: كل مضغوطة ملبسة بالفيلم تحوي فيراباميل هيدروكلوريد 40 ملغ.
فيراكارد 80- مضغوطات ملبسة بالفيلم: كل مضغوطة ملبسة بالفيلم تحوي فيراباميل هيدروكلوريد 80 ملغ.
السواغات:
كروس كارميللوز الصوديوم، شمعات المغنيزيوم، نشاء الذرة، بروبيلن غليكول، أصفر غروب الشمس، أصفر الكينولين، ثنائي أكسيد التيتانيوم، ميكروكريستالين سيللوز، هيدروكسي بروبيل سيللوز، ميتيل هيدروكسي بروبيل سيللوز، تالك.
2-التأثير الفارماكولوجي:
الزمرة الدوائية العلاجية: من الحاصرات الانتقائية لقنوات الكالسيوم مع تأثيرات قلبية مباشرة من مشتقات الفينيل ألكيل أمين.
يعد فيراباميل هيدروكلورايد حاصر لقنوات الكالسيوم ويصنف من اللاناظميات القلبية الصنف الرابع.
آلية التأثير:
يثبط فيرباميل دخول الكالسيوم إلى داخل الخلايا العضلية الملساء للشرايين التاجية والجهازية وفي خلايا العضلة القلبية والتوصيل داخل القلبي.
يخفض الفيرباميل المقاومة الوعائية المحيطية والذي يترافق بشكل خفيف أو لا يترافق مع تسرع قلب انعكاسي، وتعزى إلى هذا الفعل بشكل رئيسي فعاليته في خفض كل من ضغط الدم الانقباضي والانبساطي.
يوضح كل من انخفاض المقاومة الوعائية التاجية والجهازية وكذلك التأثير المعوض للأوكسجين المستنفذ داخل الخلايا الخصائص المضادة للذبحة لهذا الدواء.
وكنتيجة للتأثير على حركة الكالسيوم في جهاز التوصيل داخل القلبي، فإن الفيراباميل ينقص التلقائية ويخفض سرعة التوصيل ويزيد دور الحِران.
3-الحركية الدوائية:
الامتصاص:
يمتص حوالي 90% من الفيراباميل تقريباً من السبيل الهضمي.
التوزع:
يعطي الفيراباميل تأثيره خلال 1-2ساعة من الإعطاء الفموي مع تركيز بلازمي أعظمي بعد 1-2ساعة. ويظهر اختلافاً في التركيز البلازمي بين الأفراد، يرتبط حوالي 90% من الفيراباميل مع بروتينات البلازما.
الاستقلاب:
يخضع الفيراباميل إلى استقلاب كبير في المرور الكبدي الأول ويبلغ توافره الحيوي حوالي 20%، حيث أنه يستقلب بشدة في الكبد لما لا يقل عن 12 مستقلب، يتمتع منها النورفيراباميل ببعض الفعالية.
الإطراح:
يتعرض فيراباميل إلى إطراح ثنائي أو ثلاثي الطور، وتم تسجيل امتلاكه لعمر نصف نهائي في البلازما يتراوح من 2-8ساعات بعد إعطاء جرعة فموية واحدة، يزداد بعد تكرار الجرعة إلى 4.5-12ساعة. يطرح حوالي 70% من الجرعة عن طريق الكليتين على شكل مستقلباته ويطرح أيضاً حوالي 16% في الصفراء مع البراز، ويتبقى أقل من 4% يطرح بشكل غير متغير.
4-الاستطبابات:
1- لتدبير ارتفاع ضغط الدم الخفيف إلى المتوسط وارتفاع ضغط الدم الكلوي سواء باستخدام الفيراباميل لوحده أو بالمشاركة مع أدوية علاج الضغط الأخرى.
2- للعلاج والوقاية من الذبحة الصدرية (بما فيها الذبحة المتغايرة).
3- للعلاج والوقاية من حالة تسرع القلب فوق البطيني المفاجئ ولتقليل شدة انقباض البطين في حالة الرجفان/الرفرفة الاذينية. لا يجوز استخدام الفيراباميل لعلاج الرجفان/الرفرفة الأذينية لدى الأشخاص المصابين بمتلازمة وولف-باركنسون وايت.
5-مضادات الاستطباب:
- فرط الحساسية تجاه المادة الفعالة أو أي مكون من السواغات.
- انخفاض ضغط الدم (ضغط الدم الانقباضي أقل من 90 ملم زئبقي)
- الحصار الأذيني البطيني من الدرجة الثانية أو الثالثة: متلازمة العقدة الجيبية المريضة (باستثناء المرضى الذين يستخدمون ناظم خطا اصطناعي)، الفشل القلبي لا معاوض، حالة بطء قلبي ملحوظ (أقل من 50 ضربة/دقيقة).
- تعد المشاركة مع حاصرات بيتا مضادة للاستطباب عند المرضى الذين يعانون من ضعف في وظيفة البطين.
- متلازمة وولف-باركنسون وايت.
- يعد تناول عصير الكريفون بالمشاركة مع العلاج مضاداً للاستطباب.
- احتشاء العضلة القلبية الحاد مختلط ببطء قلبي أو انخفاض ضغط دم ملحوظ أو فشل في البطين الأيسر.
- المشاركة مع الايفابرادين مضادة للاستطباب نتيجة للتأثير المبطئ للقلب للفيراباميل المضاف إلى الايفابرادين.
6-التحذيرات والاحتياطات الواجبة عند الاستخدام:
قد يؤثر الفيراباميل بحسب آلية تأثيره على انقباض البطين الأيسر وهذا التأثير ضئيل وغير مهم، مع ذلك فإنه قد يؤدي لحدوث أو تفاقم فشل قلبي. لذلك في حالات ضعف الوظيفة الانقباضية للبطين، لا يجوز استخدام الفيراباميل إلا بعد معالجة مناسبة للفشل القلبي كاستخدام الديجيتال وأدوية أخرى.
قد يؤثر الفيراباميل على عملية التوصيل النبضي لذا يجب أن يعطى بحذر للمرضى الذين يعانون من الحصار الأذيني البطيني من الدرجة الأولى. قد تكون تأثيرات الفيراباميل وحاصرات بيتا وأدوية أخرى تأثيرات تراكمية سواء في التوصيل أو القلوصية. لذا من الواجب أخذ الحيطة عند استخدام الدواء بشكل مزامن أو قريب من استخدام تلك الأدوية. وخاصة عندما يكون استخدام الدواء الاّخر حقنا بالوريد.
يجب توخي الحذر في الحالات الحادة من احتشاء العضلة القلب.
قد يحدث نادراً للمرضى الذين يعانون من الرجفان/الرفرفة الأذينية وحالة مسار ثانوي (مثل متلازمة وولف-باركنسون وايت) تطور في ازدياد التوصيل للحالة غير السوية وقد يحدث تسرع قلب بطيني.
بما أن الفيراباميل يستقلب بشكل شديد في الكبد، لذا من الضروري معايرة جرعة الفيراباميل بحذر لدى المرضى الذين لديهم أمراض كبدية. لم يحدد وضع الفيراباميل عند مرضى الاعتلال الكلوي لذا ينصح بوجود مراقبة دقيقة لهؤلاء المرضى.
لا يتم التخلص من الفيراباميل خلال عملية التحال الدموي.
7-الحمل، الارضاع:
لا ينصح باستخدام الفيراباميل خلال فترة الحمل ما لم يكن أساسياً لمنفعة المريض وفقاً لتقدير الطبيب، ويجب الأخذ بعين الاعتبار إمكانية أن يسبب الفيراباميل ارتخاء عضلة الرحم.
يعبر الفيراباميل المشيمة ويطرح عبر حليب الثدي، حيث يطرح فيراباميل في حليب الثدي بتركيز يعادل تقريباً 0.5-1.0 مرة من تركيزه في بلازما المرضعات. وعلى أي حال تكون الكمية الواصلة في تلك الحالة أقل من 1% من جرعة الأطفال العلاجية على اعتبار معدل الرضاعة طبيعي.
8-التأثيرات على القدرة على القيادة واستخدام الآلات:
قد تضعف قدرة المريض على القيادة أو التحكم في الآلات بسبب الشعور بالنعاس وذلك تبعاً لقابلية تأثرهم الفردية، وخاصة لدى المراحل الأولى من العلاج أو عند التبديل من دواء لآخر. لوحظ لدى استخدام الفيراباميل ازدياد تركيز الكحول في الدم وبطء في إطراحه ولهذا قد تتفاقم التأثيرات الناجمة عن تناول الكحول.
9-التداخلات مع منتجات دوائية أخرى وأشكال أخرى من التداخل:
أظهرت الدراسات الاستقلابية خارج الحيوية أن الفيراباميل هيدروكلورايد يستقلب بواسطة أنزيمات السيتوكرومP450 CYP3A4،CYP1A2 ،CYP2C8 ،CYP2C9 ،CYP2C18 . كما ظهر أن الفيراباميل مثبط لأنزيمات CYP3A4 والغليكوبروتين-ب (P-gp). تم الإبلاغ عن العديد من التداخلات ذات الأهمية سريرياً مع مثبطات CYP3A4 التي أدت إلى ارتفاع مستويات الفيراباميل هيدروكلورايد في بلازما الدم. بينما خفَضت محفزات CYP3A4 من مستويات الفيراباميل هيدروكلورايد في بلازما الدم. لذا يجب مراقبة التداخلات الدوائية عند المرضى المعالجين.
حاصرات مستقبلات الهيستامين H2: يزيد السيميتيدين من التراكيز المصلية للفيراباميل.
مضادات الاختلاج: قد يسبب ازدياد التراكيز المصلية للكاربامازبين ازدياد التأثيرات الجانبية. كما يحدث انخفاض في التراكيز المصلية للفيراباميل عند مشاركته مع الفينتوئين.
الباربيتورات: يحدث انخفاض التراكيز المصلية للفيراباميل عند تناوله مع الفينوباربيتال.
الليثيوم: قد يحدث انخفاض في التراكيز المصلية لليثيوم (تأثير حركي دوائي). مع هذا فقد تزداد الحساسية لليثيوم ما يسبب سمية عصبية مترقية (تأثير ديناميكي دوائي).
الكحول: من المعروف أن الفيراباميل يزيد من مستويات الكحول في الدم ويبطئ من إطراحه، لهذا من الممكن أن تتفاقم التأثيرات الناجمة عن تناول الكحول.
الأدوية الخافضة للضغط: قد يملك الفيراباميل تأثير إضافي لدى مشاركته مع خافضات الضغط الأخرى، لهذا من المحتمل في العديد من الحالات المستخدمة للفيراباميل أن يتم تخفيض جرعة هذه الأدوية.
حاصرات بيتا: قد يزيد الفيراباميل من التراكيز البلازمية للميتوبرولول والبروبرانولول، والذي يمكن أن يؤدي لتأثيرات قلبية وعائية إضافية (مثل الحصار الاذيني البطيني، بطء القلب، انخفاض الضغط، فشل القلب). لا يجب إعطاء حاصرات بيتا حقنا بالوريد للمرضى الذين يعالجون بالفيراباميل.
حاصرات ألفا: قد يزيد الفيراباميل من التراكيز البلازمية للبرازوسين والتيرازوسين، والذي يمكن أن يسبب تأثير إضافي في خفض ضغط الدم.
مضادات اضطراب النظم: قد يزيد الفيراباميل من التراكيز البلازمية للكينيدين. ويمكن أن تحدث وذمة رئوية عند المرضى المصابين بتضخم عضلة القلب. كما قد تؤدي المشاركة ما بين الفيراباميل والعوامل المضادة لاضطرابات النظم لحدوث تأثيرات قلبية وعائية إضافية مثل (الحصار الأذيني البطيني، بطء القلب، انخفاض الضغط، الفشل القلبي).
البنزوديازبينات ومضادات القلق: من المحتمل أن يزيد الفيراباميل من التراكيز البلازمية للميدازولام.
العوامل الخافضة للشحوم: قد يزيد الفيراباميل من التراكيز البلازمية للأتورفاستاتين ولوفاستاتين وسيمفاستاتين. لذا يجب أن تبدأ المعالجة بمثبطات الأنزيم HMG CoA ريدوكتاز (مثل السيمفاستاتين، أتورفاستاتين، لوفاستاتين) عند المرضى الذين يأخذون فيراباميل بأقل جرعة ممكنة ثم يتم تقدير زيادتها. أما في حال تم إضافة المعالجة بالفيراباميل عند المرضى المستخدمين لمثبطات الأنزيم HMG CoA ريدوكتاز (مثل السيمفاستاتين، أتورفاستاتين، لوفاستاتين) فيجب الأخذ في الاعتبار تخفيض جرعة الستاتينات وإعادة معايرتها بالنسبة لتراكيز الكوليسترول المصلية.
لا يستقلب الفلوفاستاتين، البرافاستاتين والروسوفاستاتين بواسطة CYP3A4 وبالتالي احتمال تداخلها مع الفيراباميل أقل.
حمض الاسيتيل ساليسيليك: قد يزيد الاستخدام المتزامن للفيراباميل مع الأسبرين من خطر النزف.
دابيغاتران إتيكسيلات: عند إعطاء الفيراباميل فموياً بالمشاركة مع الدابيغاتران إتيكسيلات (150 ملغ) وركيزة الغليكوبروتين P-gp فإن التركيز الأعظمي والمساحة تحت المنحني للدابيغاتران سوف تزداد ولكن يعتمد حجم هذا التغير على زمن استخدام الفيراباميل وطريقة صياغته. فعند استخدام جرعة فيراباميل 120 ملغ مباشر التحرر قبل ساعة واحدة من إعطاء جرعة وحيدة من الدابيغاتران إتيكسيلات ازداد التركيز الأعظمي للدابيغاتران بحوالي 180% والمساحة تحت المنحني بحوالي 150%. لا توجد تداخلات واضحة عند استخدام الفيراباميل بعد ساعتين من إعطاء الدابيغاتران إتيكسيلات (حيث يزداد التركيز الأعظمي بحوالي 10% والمساحة تحت المنحني بحوالي 20%). ينصح بوجود مراقبة سريرية دقيقة لدى مشاركة الفيراباميل والدابيغاتران إتيكسيلات وخاصة في حالات النزف ولاسيما للمرضى الذين يعانون من اعتلال كلوي خفيف إلى متوسط.
مضادات الانتان: انخفاض التراكيز المصلية للفيراباميل عند تناوله مع الريفامبيسين. يمكن أن يزيد كل من الأريثرومايسين، كلاريثرومايسين، تيليثرومايسين من التراكيز البلازمية للفيراباميل.
التخدير: قد يرفع العلاج طويل الأمد بالفيراباميل العتبة الكمونية للعوامل الحاصرة للوصل العضلي العصبي خلال عملية التخدير.
الثيوفيللين: ازدياد التراكيز المصلية للثيوفيللين مما قد يؤدي لازدياد التأثيرات الجانبية.
المثبطات المناعية: قد يزيد الفيراباميل من التراكيز البلازمية للسيكلوسبورين، ايفيروليموس، سيروليموس وتاكروليموس والذي من الممكن أن يؤدي إلى ازدياد التأثيرات الجانبية.
الديجوكسين: ظهر أن الفيراباميل يزيد من التراكيز المصلية للديجوكسين لذا يجب توخي الحذر بخصوص سمية الديجيتال.
الدانترولين: الاستخدام المتزامن للفيراباميل مع الحقن الوريدي للدانترولين قد يسبب انخفاض في الضغط، قصور عضلة القلب، فرط بوتاسيوم الدم، لذا يجب تجنب هذه المشاركة.
الكولشيسين: يعد الكولشيسين ركيزة لكل من السيتوكروم CYP3A وناقل التدفق الغليكوبروتينP- (P-gp). وكما هو معروف عن الفيراباميل فإنه يثبط CYP3A والغليكوبروتين، لهذا عند مشاركة الفيراباميل والكولشيسين معاً قد يؤدي تثبيط P-gp و/أو CYP3A بفعل الفيراباميل إلى زيادة التعرض للكولشيسين، فلا ينصح باستخدام هذه المشاركة.
أخرى: سجلت العديد من التقارير حول ازدياد المستويات المصلية للفيراباميل لدى تناوله مع عصير الكريفون.
10-التأثيرات الجانبية:
اضطرابات الجهاز المناعي: تفاعلات تحسسية (مثل: الحمامى، حكة، شرى) تظهر بشكل نادر جداً.
اضطرابات الجهاز العصبي: صداع يحدث نادراً، دوخة، مَذَل، رعاش، متلازمة خارج السبيل الهَرمي (مثل: الباركنسونية)، خلل التوتر.
اضطرابات التيه والأذن: دوار، طنين.
اضطرابات قلبية: لانظمية مبطّئة للقلب مثل بطء القلب الجيبي، السكتة الجيبية مع توقف في الانقباض، حصر أذيني بطيني من الدرجة الثانية أو الثالثة، اضطراب النظم البطيني في الرجفان الأذيني، خفقان، تسرع قلبي، تطور أو تفاقم فشل قلبي، انخفاض في الضغط.
اضطرابات وعائية: احمرار، وذمات محيطية.
اضطرابات الجهاز الهضمي: غثيان، إقياء، إمساك، علوص وألم/انزعاج بطني، قد يحدث بشكل نادر جداً فرط تنسج لثوي عند إعطاء الدواء لمدة طويلة وهو قابل للعكس بشكل تام عند إيقاف الدواء.
اضطرابات في النسيج الجلدي وتحت الجلدي: تساقط شعر، وذمة كاحل، وذمة كوينكه (وذمة وعائية عصبية)، متلازمة ستيفن جونسون، حمامى متعددة الأشكال، احمرار أطراف مؤلم، فرفرية.
اضطرابات النسج الضام والهيكلي: ضعف عضلي، ألم عضلي وألم مفصلي.
اضطرابات الثدي وأجهزة الإفراز: تم الإبلاغ بشكل نادر عن حالات من العجز الجنسي (اختلال في الوظيفة الانتصابية) وحالات فردية من إدرار الحليب، كما لوحظ في حالات نادرة للغاية حدوث تثدي عند المرضى الذكور الكبار في العمر المعالجين بدواء فيراباميل لمدة طويلة والتي تكون قابلة للعكس في جميع الحالات عند إيقاف الدواء.
اضطرابات عامة: تعب.
استقصاءات: في حالات نادرة للغاية قد يحدث أثناء المعالجة بالفيراباميل اعتلال عكوس في الوظيفة الكبدية يظهر من خلال زيادة في أنزيمات الترانس أميناز و/أو الفوسفاتاز القلوية ويبدو في معظمه كتفاعلات فرط حساسية.
11-الجرعة وطريقة الاستعمال:
طريقة الإعطاء:
البالغين:
في حالات ارتفاع الضغط: يتم البدء بجرعة 120ملغ مرتين في اليوم تزاد إلى 160ملغ مرتين باليوم عند الضرورة. في بعض الحالات استخدمت جرعات وصلت إلى 480ملغ يومياً، بجرعات مقسمة. كما يمكن الحصول على انخفاض إضافي في ضغط الدم عن طريق مشاركة الفيراباميل مع خافضات ضغط أخرى وخصوصاً المدرات. ويعطى بالترافق مع حاصرات بيتا.
في حال الذبحة: ينصح بجرعة 120ملغ 3مرات يومياً، عند بعض المرضى الذين يصابون بذبحة الجهد يمكن أن تكون جرعة 80ملغ 3مرات في اليوم كافية لهم، أما الجرعة الأقل من 120ملغ 3مرات في اليوم فمن المستبعد أن تكون فعالة في حال الذبحة المتغيرة.
تسرع قلب فوق بطيني: 40-120ملغ 3مرات بحسب شدة الحالة.
الأطفال:
لوحظ ارتفاع غير مألوف في معدل اضطرابات النظم عند الأطفال ولذلك يجب أن يستخدم فيراباميل تحت إشراف خبير.
حتى عمر سنتين: 20ملغ 2-3مرات في اليوم.
عمر سنتين فما فوق: 40-120ملغ 2-3مرات في اليوم بحسب العمر والفعالية.
كبار السن:
ينصح بذات الجرعة المستخدمة من قبل البالغين إلا في حال ضعف الوظيفة الكبدية أو الكلوية.
طريقة الإعطاء: عن طريق الفم.
12-فرط الجرعة:
تعتمد الأعراض الظاهرة جراء التسمم بالفيراباميل على كمية الجرعة المأخوذة، والوقت الذي تم به تحديد درجة السمية وانقباض العضلة القلبية (متعلق بالعمر). الأعراض الأساسية كالتالي: انخفاض ضغط الدم (لدرجة تكون القيم غير مقاسة)، أعراض الصدمة، فقدان الوعي، حصر أذيني بطيني من الدرجة الأولى أو الثانية (متكررة كظاهرة وينكيباخ مع أو بدون نَظْم الإفلات)، حصر مع انفصال أذيني بطيني كلي، نظم إفلات، توقف الانقباض، بطء قلبي حتى يصل لحصر أذيني بطيني مرتفع الدرجة، توقف جيبي المنشأ، ارتفاع السكر في الدم، إغماء واحمضاض استقلابي، حدثت وفيات كنتيجة لفرط الجرعة.
الإجراءات العلاجية المتبعة تعتمد على الوقت الذي أخذ بها الفيراباميل ونوع وشدة أعراض السمية، حيث أنه عند التسمم بكميات كبيرة من دواء بطيء التحرر يجب ملاحظة أن تحرر المادة الفعالة وامتصاصها في الأمعاء قد يأخذ أكثر من 48ساعة، ومن غير الممكن إزالة الفيراباميل بواسطة الغسيل الكلوي.
بالاعتماد على وقت التناول يجب الأخذ في الحسبان احتمالية وجود بعض قطع من المضغوطات غير المنحلة بشكل كامل على امتداد السبيل الهضمي، والتي قد يكون لها تأثير مختزن فعال.
التدابير العامة التي يجب اجراءها: غسيل معدة مع مراعاة الاحتياطات المعتادة ويجرى حتى بعد 12ساعة من تناول المضغوطات في حال عدم وجود حركة هضمية (أصوات تمعجية)، كما تطبق تدابير الإنعاش الشديدة المعتادة كتدليك القلب خارج الصدر، التهوية، المعالجة بإزالة الرجفان و/أو الناظمة للخطا.
تتخذ التدابير النوعية التالية: إزالة التأثيرات المثبطة القلبية أو الخافضة للضغط أو المبطئة للقلب.
الترياق النوعي عبارة عن الكالسيوم عبر إعطاء 10-20مل من محلول غلوكونات الكالسيوم وريدياً (2.25-4.5ميللي مول)، تكرر في حال الضرورة أو تعطى عبر التسريب النقطي المستمر (مثلاً: 5ميللي مول/ساعة).
وقد يكون من الضروري إجراء التدابير التالية:
- في حال الحصر الأذيني البطيني من الدرجة الثانية أو الثالثة، بطء القلب الجيبي، توقف الانقباض: يعطى الأتروبين، الايزوبرينالين، الأورسيبرينالين أو معالجة ناظمة للخطا.
- في حال انخفاض الضغط: يعطى الدوبامين، الدوبوتامين، النورأدرينالين (النورابينفرين).
- في حال ظهور أعراض لفشل قلبي مستمر يعطى الدوبامين، الدوبوتامين، وفي حال الضرورة يتم إجراء حقن متكرر بالكالسيوم.
13-التعبئة:
فيراكارد 40- مضغوطات ملبسة بالفيلم: عبوة كرتونية تحوي 30 مضغوطة ملبسة بالفيلم ضمن بليستر.
فيراكارد 80- مضغوطات ملبسة بالفيلم: عبوة كرتونية تحوي 30 مضغوطة ملبسة بالفيلم ضمن بليستر.
14-شروط الحفظ:
يحفظ فيراكارد - مضغوطات ملبسة بالفيلم في مكان جاف بدرجة حرارة ما دون 25°م.